Nimmeosa osteokondroos: diagnoos, kliinik ja ravi

nimmepiirkonna osteokondroos

valuseljas, kogeb seda vähemalt kord elus 4 inimest viiest. Töötava elanikkonna jaoks on needkõige levinum puude põhjusmis määrab nende sotsiaalse ja majandusliku tähtsuse kõigis maailma riikides. Haiguste hulgas, millega kaasneb valu nimmepiirkonnas ja jäsemetes, on üks peamisi kohti osteokondroos.

Lülisamba osteokondroos (OP) on selle degeneratiivne-düstroofne kahjustus, mis algab lülidevahelise ketta pulposuse tuumast, ulatub kiulise rõnga ja teiste selgroo segmendi elementideni, millel on sagedane sekundaarne mõju külgnevatele neurovaskulaarsetele moodustistele. Ebasoodsate staatiliste-dünaamiliste koormuste mõjul kaotab elastne pulpose (želatiinne) tuum oma füsioloogilised omadused - see kuivab ja aja jooksul sekvestreerub. Mehaaniliste koormuste mõjul ulatub elastsuse kaotanud ketta kiuline ring välja ja seejärel kukuvad selle pragude kaudu välja pulposuse fragmendid. See toob kaasa ägeda valu (lumbago) ilmnemise, kuna. annulus fibrosus'e perifeersed osad sisaldavad Luschka närvi retseptoreid.

Osteokondroosi etapid

Intradiskaalne patoloogiline protsess vastab Ya. Yu pakutud klassifikatsioonile 1. etapile (periood) (OP). Popelyansky ja A. I. Osna. Teisel perioodil ei kao mitte ainult amortisatsioonivõime, vaid ka fikseerimisfunktsioon koos hüpermobiilsuse (või ebastabiilsuse) tekkega. Kolmandal perioodil täheldatakse ketta songa (eendumise) moodustumist. Nende prolapsi astme järgi jagunevad ketta songadelastne eendkui on lülivaheketta ühtlane eend jaeraldatud eend, mida iseloomustab kiulise ringi ebaühtlane ja mittetäielik rebend. Nucleus pulposus liigub nendesse rebenemiskohtadesse, luues lokaalseid eendeid. Osaliselt prolapseerunud ketta songa korral rebenevad kõik kiulise rõnga kihid ja võib-olla ka tagumine pikisuunaline side, kuid herniaalne eend ise ei ole veel kaotanud kontakti tuuma keskosaga. Täielikult prolapseerunud ketta song tähendab, et mitte selle üksikud fragmendid, vaid kogu tuum ei kuku lülisamba kanali luumenisse. Vastavalt ketta herniatsiooni läbimõõdule jagunevad need foraminaalseks, posterolateraalseks, parameediaalseks ja mediaaniks. Plaadi herniatsiooni kliinilised ilmingud on erinevad, kuid just selles staadiumis tekivad sageli mitmesugused kompressioonisündroomid.

Aja jooksul võib patoloogiline protsess liikuda selgroo liikumise segmendi teistesse osadesse. Selgrookehade koormuse suurenemine põhjustab subkondraalse skleroosi (kõvenemise) arengut, seejärel suurendab keha toetuspinda marginaalsete luukasvude tõttu kogu perimeetri ümber. Liigese ülekoormus põhjustab spondülartroosi, mis võib põhjustada lülidevahelise avause neurovaskulaarsete moodustiste kokkusurumist. Just neid muutusi täheldatakse neljandas perioodis (staadiumis) (OP), kui seljaaju liikumise segmendis on täielik kahjustus.

Sellise keerulise, kliiniliselt mitmekesise haiguse nagu OP igasugune skeem on muidugi üsna meelevaldne. Kuid see võimaldab analüüsida kliinilisi ilminguid nende sõltuvuses morfoloogilistest muutustest, mis võimaldab mitte ainult teha õiget diagnoosi, vaid määrata ka konkreetseid ravimeetmeid.

Sõltuvalt sellest, millistele närvimoodustistele avaldavad patoloogilist mõju lülisamba kettasong, luukasvud ja muud kahjustatud struktuurid, eristatakse refleksi- ja kompressioonisündroomi.

Nimmepiirkonna osteokondroosi sündroomid

Tokokkusuruminehõlmab sündroome, mille puhul juur, veresoon või seljaaju venitatakse, pigistatakse ja deformeeritakse näidatud selgroolüli struktuuride kohal. Toreflekshõlmavad sündroome, mis on põhjustatud nende struktuuride mõjust neid innerveerivatele retseptoritele, peamiselt korduvate seljaajunärvide otstele (Lushka sinuvertebraalne närv). Mööda seda närvi kahjustatud selgroost levivad impulsid liiguvad läbi tagumise juure seljaaju tagumise sarveni. Lülitudes eesmistele sarvedele, põhjustavad nad innerveeritud lihaste refleksi pinget (kaitset) -refleks-toonilised häired.. Lülitudes oma või naabertasandi külgsarve sümpaatilistesse keskustesse, põhjustavad nad refleksvasomotoorseid või düstroofilisi häireid. Sellised neurodüstroofsed häired esinevad peamiselt madala vaskularisatsiooniga kudedes (kõõlustes, sidemetes) luude väljaulatuvate külgede kinnituskohtades. Siin toimub kudede defibratsioon, turse, need muutuvad valulikuks, eriti venitamisel ja palpeerimisel. Mõnel juhul põhjustavad need neurodüstroofsed häired valu, mis ei esine mitte ainult lokaalselt, vaid ka eemalt. Viimasel juhul kajastub valu, haiget kohta puudutades tundub, et "tulistab". Selliseid tsoone nimetatakse päästikutsoonideks. Müofastsiaalsed valusündroomid võivad esineda osana spondülogeensest valust.. Vöötlihase pikaajalise pinge korral on mikrotsirkulatsioon selle teatud piirkondades häiritud. Lihase hüpoksia ja turse tõttu moodustuvad tihendite tsoonid sõlmede ja kiudude kujul (nagu ka sidemetes). Valu on sel juhul harva lokaalne, see ei lange kokku teatud juurte innervatsiooni tsooniga. Refleks-müotooniliste sündroomide hulka kuuluvad piriformise sündroom ja popliteaalne sündroom, mille omadusi käsitletakse üksikasjalikult paljudes juhendites.

Tolokaalsed (kohalikud) valureflekssündroomidnimmepiirkonna osteokondroosi korral omistatakse lumbago haiguse ägedale arengule ja lumbalgia alaägeda või kroonilise kulgemise korral. Oluliseks asjaoluks on tuvastatud asjaolu, etlumbago on pulposuse tuuma intradiskaalse nihke tagajärg. Reeglina on see terav valu, mis sageli läbi lööb. Patsient justkui külmub ebamugavas asendis, ei saa end lahti painutada. Katse muuta keha asendit kutsub esile valu suurenemise. Esineb kogu nimmepiirkonna liikumatus, lordoosi lamenemine, mõnikord areneb skolioos.

Lubalgiaga - valu, reeglina valutav, mida süvendab liikumine, aksiaalsete koormustega. Nimmepiirkond võib olla deformeerunud, nagu lumbago puhul, kuid vähemal määral.

Nimmepiirkonna osteokondroosi kompressiooni sündroomid on samuti mitmekesised. Nende hulgas eristatakse radikulaarse kompressiooni sündroomi, kaudaalset sündroomi, lumbosakraalset diskogeenset müelopaatia sündroomi.

radikulaarse kompressiooni sündroomareneb sageli L-taseme ketta hernia tõttuIV-LVja LV-Süks, sestJust sellel tasemel tekivad suurema tõenäosusega kettad. Sõltuvalt hernia tüübist (foraminaalne, tagumine-lateraalne jne) on kahjustatud üks või teine juur. Reeglina vastab üks tase monoradikulaarsele kahjustusele. Juurekompressiooni kliinilised ilmingud LVtaanduvad ärrituse ja prolapsi ilmnemiseni vastavas dermatoomis ning hüpofunktsiooni nähtuseni vastavas müotoomis.

Paresteesia(tuimus, kipitustunne) ja tulistamisvalud levivad mööda reie välispinda, sääre esipinda kuni I sõrme tsooni. Seejärel võib vastavas tsoonis ilmuda hüpolgeesia. Lihastes, mida innerveerib juur LV, eriti sääre eesmistes osades, tekib hüpotroofia ja nõrkus. Esiteks tuvastatakse nõrkus haige sõrme pika sirutajalihases - lihases, mida innerveerib ainult juur L.V. Selle juure isoleeritud kahjustusega kõõluste refleksid jäävad normaalseks.

Lülisamba kokkusurumisel Süksärrituse ja kadumise nähtused arenevad vastavas dermatoomis, ulatudes viienda sõrme tsooni. Hüpotroofia ja nõrkus katavad peamiselt sääre tagumisi lihaseid. Achilleuse refleks väheneb või kaob. Põlvetõmblus väheneb ainult siis, kui on haaratud L juured.2, L3, Lneli. Nelipealihase ja eriti tuharalihaste hüpotroofia esineb ka saba nimmeketaste patoloogias. Kompressioon-radikulaarset paresteesiat ja valu süvendavad köha, aevastamine. Valu süvendab alaselja liikumine. On ka teisi kliinilisi sümptomeid, mis viitavad juurte kokkusurumise arengule, nende pingele. Kõige sagedamini testitud sümptom onLasegue sümptomkui valu järsult suureneb jalas, kui proovite seda sirgendatud olekus tõsta. Nimmepiirkonna vertebrogeense kompressiooni radikulaarsete sündroomide ebasoodne variant on cauda equina kompressioon, nn. kaudaalne sündroom. Enamasti areneb see suurte prolapseerunud mediaansete herniate korral, kui kõik sellel tasemel olevad juured on pigistatud. Kohalik diagnoos viiakse läbi selgroo ülemises osas. Valud, tavaliselt tugevad, ei levi ühele jalale, vaid reeglina mõlemale jalale, tundlikkuse kaotus haarab sõitja pükste ala. Raskete variantide ja sündroomi kiire arenguga lisanduvad sulgurlihase häired. Saba nimmepiirkonna müelopaatia areneb alumise lisaradikulo-medullaarse arteri (sageli L juure) oklusiooni tagajärjel.V, ) ja see väljendub peroniaalse, sääreluu ja tuharalihaste rühmade nõrkuses, mõnikord koos segmentaalsete sensoorsete häiretega. Sageli areneb isheemia epikooni segmentides samaaegselt (L5-Süks) ja koonus (S2-S5) seljaaju. Sellistel juhtudel liituvad ka vaagnaelundite häired.

Lisaks nimmepiirkonna osteokondroosi tuvastatud peamistele kliinilistele ja neuroloogilistele ilmingutele on ka teisi sümptomeid, mis viitavad selle selgroo lüüasaamisele. See väljendub eriti selgelt lülidevahelise ketta kahjustuse kombinatsioonis seljaaju kanali kaasasündinud kitsuse taustal, selgroo arengu mitmesugused kõrvalekalded.

Nimmeosa osteokondroosi diagnoosimine

Nimmeosa osteokondroosi diagnoosiminepõhineb haiguse kliinilisel pildil ja täiendavatel uurimismeetoditel, mille hulka kuuluvad lülisamba nimmepiirkonna tavaradiograafia, kompuutertomograafia (CT), CT müelograafia, magnetresonantstomograafia (MRI). Lülisamba MRI kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse on nimmepiirkonna osteokondroosi (PO) diagnoos oluliselt paranenud. Sagitaalsed ja horisontaalsed tomograafilised lõigud võimaldavad näha mõjutatud intervertebrilise ketta suhet ümbritsevate kudedega, sealhulgas hinnata seljaaju kanali valendikku. Plaadi hernia suurus, tüüp, millised juured on kokku surutud ja milliste struktuuridega määratakse. Oluline on kindlaks teha juhtiva kliinilise sündroomi vastavus kahjustuse taseme ja olemusega. Reeglina tekib kompressioonradikulaarse sündroomiga patsiendil monoradikulaarne kahjustus ja selle juure kokkusurumine on MRT-l selgelt nähtav. See on kirurgilisest seisukohast asjakohane, sest. see määrab operatiivse juurdepääsu.

MRI puudused hõlmavad klaustrofoobiaga patsientide uuringuga seotud piiranguid, aga ka uuringu enda maksumust. CT on väga informatiivne diagnostiline meetod, eriti kombinatsioonis müelograafiaga, kuid tuleb meeles pidada, et skaneerimine toimub horisontaaltasapinnal ja seetõttu tuleb väidetava kahjustuse tase kliiniliselt väga täpselt määrata. Rutiinset radiograafiat kasutatakse sõeluuringuna ja see on haiglatingimustes kohustuslik. Funktsionaalse pildistamise korral on ebastabiilsus kõige paremini määratletud. Spondülogrammidel on selgelt näha ka erinevad luu arenguanomaaliad.

Nimmepiirkonna osteokondroosi ravi

PO-ga viiakse läbi nii konservatiivne kui ka kirurgiline ravi. Kellkonservatiivne raviOsteokondroosiga vajavad ravi järgmised patoloogilised seisundid: ortopeedilised häired, valusündroom, ketta fikseerimisvõime halvenemine, lihastoonuse häired, vereringehäired juurtes ja seljaajus, närvijuhtivuse häired, lülisamba adhesiivsed muutused, psühhosomaatilised häired. Konservatiivse ravi (CL) meetodid hõlmavad erinevaid ortopeedilisi meetmeid (immobilisatsioon, seljaaju tõmbamine, manuaalteraapia), füsioteraapiat (terapeutiline massaaž ja füsioteraapia, nõelravi, elektriravi), ravimite väljakirjutamist. Ravi peaks olema kompleksne, etapiviisiline. Igal CL-meetodil on oma näidustused ja vastunäidustused, kuid reeglina on üldine. valuvaigistite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamine(MSPVA-d),lihasrelaksandidjafüsioteraapia.

Valuvaigistav toime saavutatakse diklofenaki, paratsetamooli, tramadooli kasutamisega. Sellel on väljendunud valuvaigistav toimeravimmis sisaldab 100 mg diklofenaknaatriumi.

Diklofenaki järkjärguline (pikaajaline) imendumine parandab teraapia efektiivsust, hoiab ära võimalikud gastrotoksilised toimed ning muudab ravi patsiendile võimalikult mugavaks (ainult 1-2 tabletti päevas).

Vajadusel suurendage diklofenaki ööpäevast annust 150 mg-ni, lisaks määrake valuvaigistid mittepika toimega tablettide kujul. Haiguse kergemate vormide korral, kui piisab suhteliselt väikestest ravimiannustest. Valulike sümptomite ülekaalu korral öösel või hommikul on soovitatav ravimit võtta õhtul.

Aine paratsetamool on teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega võrreldes valuvaigistava toimega madalam ja seetõttu töötati välja ravim, mis koos paratsetamooliga sisaldab ka teist mitteopioidset valuvaigistit, propüfenasooni, aga ka kodeiini ja kofeiini. Ishalgiaga patsientidel täheldatakse kofetiini kasutamisel lihaste lõõgastumist, ärevuse ja depressiooni vähenemist. Häid tulemusi täheldati ravimi kasutamisel kliinikus ägeda valu leevendamiseks müofastsiaalsete, müotooniliste ja radikulaarsete sündroomide korral. Teadlaste sõnul on ravim lühiajalise kasutamise korral hästi talutav, praktiliselt ei põhjusta kõrvaltoimeid.

MSPVA-d on PO jaoks kõige laialdasemalt kasutatavad ravimid. MSPVA-del on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime, mis on seotud tsüklooksügenaasi (COX-1 ja COX-2) pärssimisega – ensüüm, mis reguleerib arahhidoonhappe muundumist prostaglandiinideks, prostatsükliiniks, tromboksaaniks. Ravi tuleb alati alustada kõige ohutumate ravimite (diklofenak, ketoprofeen) määramisega madalaima efektiivse annusega (kõrvaltoimed sõltuvad annusest). Eakatel patsientidel ja patsientidel, kellel on kõrvaltoimete riskifaktorid, on soovitatav alustada ravi meloksikaamiga ja eriti tselekoksiibi või diklofenaki/misoprostooliga. Alternatiivsed manustamisviisid (parenteraalne, rektaalne) ei hoia ära gastroenteroloogilisi ja muid kõrvaltoimeid. Kombineeritud ravimil diklofenakil ja misoprostoolil on standardsete MSPVA-de ees teatud eelised, mis vähendab COX-sõltuvate kõrvaltoimete riski. Lisaks on misoprostool võimeline tugevdama diklofenaki valuvaigistavat toimet.

Lihastoonuse tõusuga seotud valu kõrvaldamiseks on soovitatav kompleksravisse lisada tsentraalsed lihasrelaksandid:tisanidiin2-4 mg 3-4 korda päevas või tolperisoon sees 50-100 mg 3 korda päevas või tolperisoon intramuskulaarselt 100 mg 2 korda päevas. Ravimi toimemehhanism nende ainetega erineb oluliselt teiste suurenenud lihastoonuse vähendamiseks kasutatavate ravimite toimemehhanismidest. Seetõttu kasutatakse seda olukordades, kus teistel ravimitel puudub spasmivastane toime (nn mittereageerivatel juhtudel). Eeliseks teiste samadel näidustustel kasutatavate lihasrelaksantide ees on see, et vastuvõtu taustal lihastoonuse langusega ei kaasne lihasjõu langust. Ravim on imidasooli derivaat, selle toime on seotud tsentraalse a stimulatsiooniga2-adrenergilised retseptorid. See inhibeerib selektiivselt venitusrefleksi polüsünaptilist komponenti, omab sõltumatut antinotsitseptiivset ja kerget põletikuvastast toimet. Aine tisanidiin mõjutab seljaaju ja aju spastilisust, vähendab venitusreflekse ja valulikke lihasspasme. See vähendab vastupanuvõimet passiivsetele liigutustele, vähendab spasme ja kloonilisi krampe ning suurendab skeletilihaste vabatahtlike kontraktsioonide tugevust. Sellel on ka gastroprotektiivne omadus, mis määrab selle kasutamise koos MSPVA-dega. Ravimil praktiliselt puuduvad kõrvaltoimed.

KirurgiaPO-ga viiakse see läbi kompressioonisündroomide tekkega. Tuleb märkida, et ketta herniatsiooni tuvastamise faktist MRI ajal ei piisa operatsiooni lõpliku otsuse tegemiseks. Kuni 85% kettaherniaga patsientidest konservatiivse ravi järgselt radikulaarsete sümptomitega patsientide hulgas teevad ilma operatsioonita. CL, välja arvatud mitmed olukorrad, peaks olema esimene samm PO-ga patsientide abistamisel. Kui kompleksne CL on ebaefektiivne (2–3 nädala jooksul), on kettaherniate ja radikulaarsete sümptomitega patsientidel näidustatud kirurgiline ravi (CL).

PO jaoks on hädaolukorra näidustused. Nende hulka kuuluvad reeglina kaudaalse sündroomi tekkimine koos ketta täieliku prolapsiga seljaaju kanali luumenisse, ägeda radikulomüeloisheemia tekkimine ja väljendunud hüperalgiline sündroom, kui isegi opioidide määramine, blokaad ei vähenda valu. Tuleb märkida, et ketta songa absoluutne suurus ei ole operatsiooni lõpliku otsuse tegemisel määrav ning seda tuleks arvesse võtta koos kliinilise pildiga, spetsiifilise olukorraga, mida tomograafia järgi selgrookanalis täheldatakse (nt. võib esineda kombinatsioon väikesest songast seljaaju kanali stenoosi taustal või vastupidi – song on suur, kuid laia seljaaju kanali taustal mediaanse asukohaga).

95% -l ketta herniatsiooniga juhtudest kasutatakse avatud juurdepääsu lülisambakanalile. Erinevad lahtilõikamismeetodid ei ole siiani leidnud laialdast rakendust, kuigi mitmed autorid teatavad nende tõhususest. Operatsiooni teostamisel kasutatakse nii tavalisi kui ka mikrokirurgilisi instrumente (optilise suurendusega). Juurdepääsu ajal välditakse selgroolüli luumoodustiste eemaldamist, kasutades peamiselt kihtidevahelist juurdepääsu. Kitsa kanali, liigeseprotsesside hüpertroofia, fikseeritud keskmise ketta songa korral on aga soovitatav juurdepääsu laiendada luustruktuuride arvelt.

Kirurgilise ravi tulemused sõltuvad suuresti kirurgi kogemusest ja konkreetse operatsiooni näidustuste õigsusest. Rohkem kui tuhande osteokondroosi operatsiooni teinud kuulsa neurokirurgi J. Brotchi tabava väljendi kohaselt tuleb "mitte unustada, et kirurg peab opereerima patsienti, mitte tomograafilist pilti. "

Kokkuvõtteks tahan veel kord rõhutada tomogrammide põhjaliku kliinilise läbivaatuse ja analüüsi vajalikkust, et langetada optimaalne otsus konkreetse patsiendi ravitaktika valiku osas.